Wniosek w sprawie poszukiwań genealogicznych / uzyskania skanów z ewidencji repatriantów Państwowego Urzędu Repatriacyjnego Oddziału Wojewódzkiego we Wrocławiu
A. Wnioskodawca:
Imię i nazwisko:		
Adres:
(ulica, nr domu/mieszkania, kod pocztowy, miejscowość)		
Telefon, e-mail:		
B. Dane dotyczące poszukiwanych osób:
Imię i nazwisko(a):
	1.
2.
3.
…	
Nazwisko rodowe:
	1.
2.
3.
…	
Imię ojca i matki:
	1.
2.
3.
…	
Data (rok) i miejsce urodzenia:
	1.
2.
3.
…	
Data (rok) zgonu	1.
2.
3.
…	
Miejsca zamieszkania:
a) przed rokiem 1939, 
b) w latach 1939–1945,
c) po 1945 r. 	1. a)
2. a)
3. a)
…	b)
b)
b)	c)
c)
c)	
Rok i miejscowość przyjazdu
na Dolny Śląsk (punkt etapowy PUR)	1.
2.
3.
…	
Miejscowość osiedlenia się na terenie Dolnego Śląska	1.
2.
3.
…	
Stopień pokrewieństwa (np.: rodzice, dziadkowie, wujostwo,…):	1.
2.
3.
…	
C. Dane na podstawie indeksu osobowego PUR: (http://stg-wroclaw.pl/wyszukiwarka-pur):

Nazwisko	Imię	Sygn. Archiwum	Sygn. jednostki	Strona	Zdjęcie	L.p.	Miejscowość	

								

								

								
								
D. Cel złożenia wniosku:
□ prywatny* 

……………………………………………………					……………………………………………………….
miejscowość i data							odręczny podpis

* w przypadku prowadzenia poszukiwań w celach urzędowych obowiązuje formularz:
- Wniosek repatriacja/pozostawione mienie

Archiwum Państwowe we Wrocławiu zastrzega, że udostępnianie danych osobowych osób żyjących podlega ochronie prawnej zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2019 poz. 1781).
Jeżeli poszukiwania dotyczą osób żyjących, konieczne jest uzyskanie pisemnej zgody tych osób na przetwarzanie ich danymi osobowymi.

D. Koszt poszukiwań genealogicznych reguluje Cennik usług archiwalnych
E. Wniosek można przesłać do Archiwum za pomocą:
- poczty tradycyjnej,
- poczty elektronicznej,
- za pomocą profilu zaufanego 

INFORMACJA DOTYCZĄCA ZASAD PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH 

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Archiwum Państwowe we Wrocławiu, ul. Pomorska 2, 50-215 Wrocław (dalej: „Administrator”), reprezentowany przez Dyrektora.
2.	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Archiwum Państwowym we Wrocławiu pod adresem email: iod@ap.wroc.pl
3.	Podane przez Panią/Pana dane osobowe będą mogły być przekazane wyłącznie podmiotom, które będą posiadały podstawę prawną do ich przetwarzania, wynikającą z odrębnych przepisów.
4.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowej.
5.	Posiada Pani/Pan prawo do:
a)	uzyskania dostępu do Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych przez Administratora (art. 15 RODO),
b)	żądania sprostowania dotyczących Pani/Pana danych osobowych, które są nieprawidłowe (art. 16 RODO),
c)	żądania od Administratora niezwłocznego usunięcia dotyczących Pani/Pana danych osobowych (art. 17 RODO),
d)	żądania od Administratora ograniczenia przetwarzania Pani/Pana danych osobowych (art. 18 RODO),
e)	przenoszenia danych (art. 20 RODO),
f)	sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych opartego na art. 6 ust. 1 lit. e lub f (art. 21 RODO).”
6.	Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa), gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
7.	W oparciu o podane przez Panią/Pana dane osobowe Administrator nie będzie podejmował zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania w rozumieniu RODO.
8.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem podjęcia sprawy a ich niepodanie spowoduje pozostawienie sprawy bez rozpoznania.
9.	Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu nawiązania kontaktu i prowadzenia sprawy.
10.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane, od daty zakończenia sprawy, przez okres wskazany dla danego rodzaju sprawy w obowiązującym jednolitym rzeczowym wykazie akt dla archiwów państwowych.
* RODO – rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 119/1 z 4.05.2016).