WYPEŁNIĆ  CZYTELNIE !!!                                                             

Zamawiający:				.........................................................................................................................................

Rachunek proszę wystawić na:		.........................................................................................................................................	

	(należy podać adres)			.........................................................................................................................................

	NIP:					.........................................................................................................................................

Kontakt telefoniczny, e-mail:		.........................................................................................................................................

Proszę o wykonanie z wymienionych poniżej jednostek archiwalnych następujących usług: 

1)	Wydruki (kopie kserograficzne, wydruki: skanów, fotografii cyfrowej, z mikrofilmów)                               a)  format A4   format A3  
b)  monochromatyczne    wielobarwne  
2)	Kopie cyfrowe (skan, fotografia cyfrowa):  300 ppi  600 ppi     400 ppi        
3)	Kopie cyfrowe z mikrofilmu             

Opłaty za usługi reprograficzne pobiera się zgodnie z Regulaminem oraz Cennikiem usług świadczonych przez Archiwum Państwowe we Wrocławiu.
Należność za wykonane usługi pokryję przelewem na konto Archiwum: PL 41 1010 1674 0034 0522 3100 0000 NBPLPLPW   
  Odbiór:   wysyłka pocztą elektroniczną      wysyłka pocztą tradycyjną   osobiście  
									
Nazwa zespołu	Sygnatura	Strony	

			

			

			

			

			
										 
                                                                                                                              ....................................................................
								                                      Podpis zamawiającego

INFORMACJA DOTYCZĄCA ZASAD PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH PODANYCH W ZAMÓWIENIU NA USŁUGI REPROGRAFICZNE

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dyrektor Archiwum Państwowego we Wrocławiu (ul. Pomorska 2, 50-215 Wrocław).
2.	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Archiwum Państwowym we Wrocławiu pod adresem email: iod@ap.wroc.pl
3.	Podane przez Panią/Pana dane osobowe będą mogły być przekazane wyłącznie podmiotom, które będą posiadały podstawę prawną do ich przetwarzania, wynikającą z odrębnych przepisów.

4.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowej.

5.	Posiada Pani/Pan prawo do:
•	dostępu do treści swoich danych,
•	sprostowania swoich nieprawidłowych danych,
•	żądania usunięcia danych w przypadku wystąpienia okoliczności przewidzianych w art. 17 RODO*,
•	żądania ograniczenia przetwarzania w przypadkach określonych w art. 18 RODO,
•	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w przypadkach wskazanych w art. 21 RODO.

6.	Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa), gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.

7.	W oparciu o podane przez Panią/Pana dane osobowe Administrator nie będzie podejmował zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania w rozumieniu RODO.

8.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych:
•	dane zamawiającego oraz adres korespondencyjny - jest obowiązkowe i niezbędne do wystawienia faktury/rachunku za wykonaną usługę,
•	dane kontaktowe – jest dobrowolny, jednakże potrzebne do ułatwienia nawiązania kontaktu.

9.	Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu wystawienia rachunku/faktury za wykonaną usługę oraz ewentualnego nawiązania kontaktu.

10.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane, od daty zakończenia sprawy, przez okres wskazany dla danego rodzaju sprawy w obowiązującym jednolitym rzeczowym wykazie akt dla archiwów państwowych, który wynosi 5 lat.

* RODO – rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 119/1 z 4.05.2016)