Zamawiający....................................................................
Adres................................................................................
Tel. kontaktowy...............................................................

								Dyrekcja
								Archiwum Państwowego	
								we Wrocławiu

Proszę o sprowadzenie mi z  ......................................................................................................
...................................................................... następujących mikrofilmów:

nazwa zespołu:					 nr mikrofilmu:
............................................................                       .................................................................
............................................................                       .................................................................
............................................................                       .................................................................
............................................................                       .................................................................

………..…………………………………………
                              /podpis/

INFORMACJA DOTYCZĄCA ZASAD PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH PODANYCH W PODANIU O SPROWADZENIE MIKROFILMÓW

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dyrektor Archiwum Państwowego we Wrocławiu (ul. Pomorska 2, 50-215 Wrocław).
2.	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Archiwum Państwowym we Wrocławiu pod adresem email: iod@ap.wroc.pl 
3.	Podane przez Panią/Pana dane osobowe będą mogły być przekazane wyłącznie podmiotom, które będą posiadały podstawę prawną do ich przetwarzania, wynikającą z odrębnych przepisów.
4.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowej.
5.	Posiada Pani/Pan prawo do:
•	dostępu do treści swoich danych,
•	sprostowania swoich nieprawidłowych danych,
•	żądania usunięcia danych w przypadku wystąpienia okoliczności przewidzianych w art. 17 RODO*,
•	żądania ograniczenia przetwarzania w przypadkach określonych w art. 18 RODO,
•	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w przypadkach wskazanych w art. 21 RODO.
6.	Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa), gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
7.	W oparciu o podane przez Panią/Pana dane osobowe Administrator nie będzie podejmował zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania w rozumieniu RODO.
8.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niezbędne do realizacji zamówienia na mikrofilmy oraz obsługi procesu ich udostępniania (w tym nawiązanie kontaktu).
9.	Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu obsługi procesu udostępnienia wypożyczonych z innego archiwum mikrofilmów (w tym również nawiązanie kontaktu). 
10.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wskazany w obowiązującym jednolitym rzeczowym wykazie akt dla archiwów państwowych, który wynosi 10 lat.

* RODO – rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 119/1 z 4.05.2016).