....................................................                                                                            miejscowość, data
    (nazwa i adres jednostki organizacyjnej 
  wnioskującej o wyrażenie zgody na brakowanie 
          dokumentacji nieachiwalnej)

Spis dokumentacji niearchiwalnej 
..................................…………………………………………… 
(pełna nazwa organu lub jednostki organizacyjnej, której dokumentacja niearchiwalna jest brakowana)

podlegającej brakowaniu. 

lp.	znak akt/znak sprawy	sygnatura archiwalna/spis z natury	tytuł teczki	roczne daty skrajne	liczba jednostek	uwagi	
1	2	3	4	5	6	7	

							

							

							

                                                                                          …………………………………………………
                                                                                                                                            imię, nazwisko i stanowisko służbowe osoby, która sporządziła spis