..............................................................................
(nazwa i adres jednostki organizacyjnej					................................ dnia ...................................
   przekazującej materiały archiwalne)					       (miejscowość)	

SPIS ZDAWCZO-ODBIORCZY Nr ...............

materiałów archiwalnych ..............................................
                                                       (rodzaj materiałów archiwalnych)*
 .................................................................................... z lat ............................
(nazwa zespołu zbioru archiwalnego)

przekazanych do Archiwum Państwowego w ...........................................................................................

Lp.	Znak akt/znak sprawy	Sygnatura archiwalna	Tytuł jednostki archiwalnej	Roczne daty skrajne
od–––do	Uwagi	
1	2	3	4	5	6	

						

						

						

Liczba jednostek archiwalnych w spisie .......................

...........................................        .........................................................	................................................
 (podpis odbierającego)              (podpis osoby sporządzającej spis)	  (podpis przekazującego)

* - aktowe, techniczne, kartograficzne, geologiczne, fotograficzne, audiowizualne, audialne, wizyjne