Title: Załącznik nr 11
Author: Ewa Perłakowska
Last saved by: A.

..............................................................................
(nazwa i adres jednostki organizacyjnej					................................ dnia ...................................
   przekazującej materiały archiwalne)					       (miejscowość)	

SPIS ZDAWCZO-ODBIORCZY Nr ...............

materiałów archiwalnych ..............................................
                                                       (rodzaj materiałów archiwalnych)*
 .................................................................................... z lat ............................
(nazwa zespołu zbioru archiwalnego)

przekazanych do Archiwum Państwowego w ...........................................................................................

Lp.

Znak akt/znak sprawy

Sygnatura archiwalna

Tytuł jednostki archiwalnej

Roczne daty skrajne
od–––do

Uwagi

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

Liczba jednostek archiwalnych w spisie .......................

...........................................        .........................................................	................................................
 (podpis odbierającego)              (podpis osoby sporządzającej spis)	  (podpis przekazującego)

* - aktowe, techniczne, kartograficzne, geologiczne, fotograficzne, audiowizualne, audialne, wizyjne