..........................................
(Nazwa jednostki organizacyjnej)					Spis zdawczo – odbiorczy akt nr ....

Lp.	Znak teczki	Tytuł teczki lub tomu	Daty skrajne  od - do	Kat. arch.	Liczba teczek	Miejsce przechowywania akt w archiwum	Data wybrakowania akt	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

								

								

								

								

								

               .......................................................                                                                                       .............................................
             podpis przekazującego dokumentację                                                                            podpis  przejmującego dokumentację

                      ........................................
                data przekazania dokumentacji