Nazwa jednostki organizacyjnej                                                            Miejscowość, data

                                                                                                      Dyrektor 
                                                                                                      Archiwum Państwowego 
                                                                                                      we Wrocławiu
                                                                                                      ul. Pomorska 2
                                                                                                      50-215 Wrocław

Znak sprawy:

	Zwracam się z wnioskiem o wyrażenie zgody na brakowanie dokumentacji 

niearchiwalnej ...............................................................................................................................
                                    (określić rodzaj dokumentacji np.: aktowa, techniczna, kartograficzna, audiowizualna )

z lat ......................... wytworzonej przez ......................................................................................
                                                                        (nazwa jednostki organizacyjnej, której dokumentacja jest brakowana)

w ilości ................................................................................................
                   ( informacja o rozmiarze wyrażona we właściwy dla danego rodzaju dokumentacji sposób)

Podstawę kwalifikowania dokumentacji niearchiwalnej stanowi..........................................

	Oświadczam, że dla dokumentacji niearchiwalnej ujętej w załączonym do wniosku spisie upłynęły okresy przechowywania, oraz że utraciła ona znaczenie, w tym wartość dowodową, dla organu  lub jednostki, która ją wytworzyła lub zgromadziła/dla organu lub jednostki organizacyjnej, która przejęła jej zadania lub kompetencje.*
                 
      ........................................
Podpis kierownika
jednostki organizacyjnej

Załącznik:
Spis dokumentacji niearchiwalnej 

* - niepotrzebne skreślić