WNIOSEK O WYDANIE UWIERZYTELNIONYCH / NIEUWIERZYTELNIONYCH* KSEROKOPII DOKUMENTÓW POTWIERDZAJACYCH:
PROWADZENIE GOSPODARSTWA ROLNEGO / PRACĘ W GOSPODARSTWIE ROLNYM*
A) DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY:
1. Nazwisko i imię: …………………………………………………………………………………………….
2. Nazwisko panieńskie: …………………………………………………………………………………….
3. Data i miejsce urodzenia: ……………………………………………………………………………….
4. Imię ojca: ……………………………………………………………………………………………………….
5. Imię i nazwisko panieńskie matki: ………………………………………………………………….
6. Adres zamieszkania:
…………………………………………………………………………………………………………………………
7. Adres korespondencyjny:
…………………………………………………………………………………………………………………………
8. Numer telefonu: ………………………………………………………………………………………….
B) INFORMACJE DOTYCZĄCE GOSPODARSTWA ROLNEGO:
I. Dane osobowe właściciela gospodarstwa rolnego (imię i nazwisko, data urodzenia, imiona rodziców): …………………………………………………………………………………………………………………………………….........................................................................................................................
II. Adres gospodarstwa rolnego (nazwa miejscowości, nr domu): …………………………………………………………………………………………………………………………..
III. Dane osobowe poprzednich właścicieli gospodarstwa (jeżeli są Pani/Panu znane):
……………………………………………………………………………………………………………................………………………………..…………………………………………………………………………………………
IV. Wskazanie okresu, w którym prowadzone było gospodarstwo:
…………………………………………………………………………………………………………………………..
V. Wskazanie okresu pracy wnioskodawcy na gospodarstwie:
…………………………………………………………………………………………………………………………..
VI. Wskazanie ważnego interesu Wnioskodawcy (cel uzyskania kopii dokumentów):
…………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………..…….					…………………………………………………………..
miejscowość i data						odręczny podpis
* - niepotrzebne skreślić

INFORMACJA DOTYCZĄCA ZASAD PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH 

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Archiwum Państwowe we Wrocławiu, ul. Pomorska 2, 50-215 Wrocław (dalej: „Administrator”), reprezentowany przez Dyrektora.
2.	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Archiwum Państwowym we Wrocławiu pod adresem email: iod@ap.wroc.pl
3.	Podane przez Panią/Pana dane osobowe będą mogły być przekazane wyłącznie podmiotom, które będą posiadały podstawę prawną do ich przetwarzania, wynikającą z odrębnych przepisów.
4.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowej.
5.	Posiada Pani/Pan prawo do:
a)	uzyskania dostępu do Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych przez Administratora (art. 15 RODO),
b)	żądania sprostowania dotyczących Pani/Pana danych osobowych, które są nieprawidłowe (art. 16 RODO),
c)	żądania od Administratora niezwłocznego usunięcia dotyczących Pani/Pana danych osobowych (art. 17 RODO),
d)	żądania od Administratora ograniczenia przetwarzania Pani/Pana danych osobowych (art. 18 RODO),
e)	przenoszenia danych (art. 20 RODO),
f)	sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych opartego na art. 6 ust. 1 lit. e lub f (art. 21 RODO).”
6.	Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa), gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
7.	W oparciu o podane przez Panią/Pana dane osobowe Administrator nie będzie podejmował zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania w rozumieniu RODO.
8.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem podjęcia sprawy a ich niepodanie spowoduje pozostawienie sprawy bez rozpoznania.
9.	Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu nawiązania kontaktu i prowadzenia sprawy.
10.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane, od daty zakończenia sprawy, przez okres wskazany dla danego rodzaju sprawy w obowiązującym jednolitym rzeczowym wykazie akt dla archiwów państwowych.

* RODO – rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 119/1 z 4.05.2016).