Wrocław, dnia..............................

Wniosek
o wydanie dokumentacji osobowo – płacowej
z Archiwum Państwowego we Wrocławiu

1.	Nazwisko i imię..............................................................................
2.	Nazwisko panieńskie......................................................................
3.	Data i miejsce urodzenia................................................................
4.	Imię ojca i matki............................................................................
5.	Adres zamieszkania........................................................................ ................................................................................................................................................................................................................
6.	Numer telefonu...............................................................................
7.	Nazwa zakładu pracy..................................................................... ................................................................................................................................................................................................................
8.	Okres zatrudnienia..........................................................................
9.	Stanowisko.....................................................................................

Proszę o wydanie:*

a)	świadectwa pracy,
b)	zaświadczenia o zarobkach (druk RP-7),
c)	informacji o pobieraniu zasiłków chorobowych 
    (po 14.11.1991 r.),
d)	zaświadczenia o pracy w warunkach szkodliwych,
e)	inne ................................................................................ ........................................................................................

* - niepotrzebne skreślić

.......................................					...........................
             miejscowość i data							podpis

INFORMACJA DOTYCZĄCA ZASAD PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH PODANYCH WE WNIOSKU O WYADNIE DOKUMENTACJI OSOBOWO-PŁACOWEJ Z ARCHIWUM PAŃSTWOWEGO WE WROCŁAWIU

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Archiwum Państwowe we Wrocławiu, ul. Pomorska 2, 50-215 Wrocław (dalej: „Administrator”), reprezentowany przez Dyrektora.
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Archiwum Państwowym we Wrocławiu jest możliwy pod adresem email:iod@ap.wroc.pl.
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu:
a)	realizacji żądania określonego we wniosku o wydanie dokumentacji osobowo-płacowej z Archiwum Państwowego we Wrocławiu – w tym zakresie podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO, tj. niezbędność przetwarzania do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze; obowiązkiem prawnym ciążącym na Administratorze jest art. 51na oraz art. 51wustawy z dnia 14.07.1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach,
b)	sprawozdawczym, statystycznym i archiwizacji – w tym zakresie podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych jest art. 6 ust. lit. c RODO, tj. wypełnienie obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze oraz art. 6 ust. 1 lit. f, tj. niezbędność przetwarzania dla celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów Administratora.
4.	Pani/Pana dane osobowe będą mogły być przekazane wyłącznie podmiotom, które będą posiadały podstawę prawną do ich przetwarzania, wynikającą z odrębnych przepisów.
5.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowej.
6.	Posiada Pani/Pan prawo do: 
a)	uzyskania dostępu do Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych przez Administratora (art. 15 RODO),
b)	żądania sprostowania dotyczących Pani/Pana danych osobowych, które są nieprawidłowe (art. 16 RODO),
c)	żądania od Administratora niezwłocznego usunięcia dotyczących Pani/Pana danych osobowych (art. 17 RODO),
d)	żądania od Administratora ograniczenia przetwarzania Pani/Pana danych osobowych(art. 18 RODO),
e)	przenoszenia danych (art. 20 RODO)
7.	Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa), gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
8.	W oparciu o podane przez Panią/Pana dane osobowe Administrator nie będzie podejmował zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania w rozumieniu RODO.
9.	Podanie Pani/Pana danych osobowych nie jest obowiązkowe, jednakże jest niezbędne do realizacji wniosku.
10.	Pani/ Pana dane osobowe będą przechowywane, od daty zakończenia sprawy, przez okres wskazany dla danego rodzaju sprawy w obowiązującym jednolitym rzeczowym wykazie akt dla archiwów państwowych, który wynosi 20 lat.

*RODO – rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 119/1 z 4.05.2016).