Wniosek w sprawie poszukiwań genealogicznych / uzyskania skanów z ewidencji repatriantów Państwowego Urzędu Repatriacyjnego Oddziału Wojewódzkiego we Wrocławiu 

A. Wnioskodawca:
Imię i nazwisko:		
Adres:
(ulica, nr domu/mieszkania, kod pocztowy, miejscowość)		
Telefon, e-mail:		

B. Dane dotyczące poszukiwanych osób:
Imię i nazwisko(a):
	1.
2.
3.
…	
Nazwisko rodowe:
	1.
2.
3.
…	
Imię ojca i matki:
	1.
2.
3.
…	
Data (rok) i miejsce urodzenia:
	1.
2.
3.
…	
Miejsca zamieszkania:
a) przed rokiem 1939, 
b) w latach 1939-1945,
c) po 1945 r. 	1. a)
2. a)
3. a)
…	b)
b)
b)	c)
c)
c)	
Rok i miejscowość przyjazdu
na Dolny Śląsk (punkt etapowy PUR)	1.
2.
3.
…	
Miejscowość osiedlenia się na terenie Dolnego Śląska	1.
2.
3.
…	
Stopień pokrewieństwa (np.: rodzice, dziadkowie, dalsi krewni,…):	1.
2.
3.
…	

C. Dane na podstawie indeksu osobowego PUR: (http://stg-wroclaw.pl/wyszukiwarka-pur):

Nazwisko	Imię	Sygn. Archiwum	Sygn. jednostki	Strona	Zdjęcie	L.p.	Miejscowość	

								

								

								

D. Cel złożenia wniosku:
□ prywatny* 

……………………………………						………………………………..
miejscowość i data							odręczny podpis

* w przypadku prowadzenia poszukiwań w celach urzędowych obowiązuje formularz:
- Wniosek repatriacja/pozostawione mienie

Archiwum Państwowe we Wrocławiu zastrzega, że udostępnianie danych osobowych osób żyjących podlega ochronie prawnej zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2019 poz. 1781).

D. Koszt poszukiwań genealogicznych reguluje Cennik usług archiwalnych
E. Wniosek można przesłać do Archiwum za pomocą:
- poczty tradycyjnej,
- poczty elektronicznej,
- za pomocą profilu zaufanego 

INFORMACJA DOTYCZĄCA ZASAD PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH 

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Archiwum Państwowe we Wrocławiu, ul. Pomorska 2, 50-215 Wrocław (dalej: „Administrator”), reprezentowany przez Dyrektora.
2.	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Archiwum Państwowym we Wrocławiu pod adresem email: iod@ap.wroc.pl
3.	Podane przez Panią/Pana dane osobowe będą mogły być przekazane wyłącznie podmiotom, które będą posiadały podstawę prawną do ich przetwarzania, wynikającą z odrębnych przepisów.
4.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowej.
5.	Posiada Pani/Pan prawo do:
a)	uzyskania dostępu do Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych przez Administratora (art. 15 RODO),
b)	żądania sprostowania dotyczących Pani/Pana danych osobowych, które są nieprawidłowe (art. 16 RODO),
c)	żądania od Administratora niezwłocznego usunięcia dotyczących Pani/Pana danych osobowych (art. 17 RODO),
d)	żądania od Administratora ograniczenia przetwarzania Pani/Pana danych osobowych (art. 18 RODO),
e)	przenoszenia danych (art. 20 RODO),
f)	sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych opartego na art. 6 ust. 1 lit. e lub f (art. 21 RODO).”
6.	Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa), gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
7.	W oparciu o podane przez Panią/Pana dane osobowe Administrator nie będzie podejmował zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania w rozumieniu RODO.
8.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem podjęcia sprawy a ich niepodanie spowoduje pozostawienie sprawy bez rozpoznania.
9.	Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu nawiązania kontaktu i prowadzenia sprawy.
10.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane, od daty zakończenia sprawy, przez okres wskazany dla danego rodzaju sprawy w obowiązującym jednolitym rzeczowym wykazie akt dla archiwów państwowych.

* RODO – rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 119/1 z 4.05.2016).