(załącznik nr 1 do Regulaminu korzystania z materiałów archiwalnych w Archiwum Państwowym we Wrocławiu i 
Oddziałach w Bolesławcu, Jeleniej Górze, Kamieńcu Ząbkowickim i Legnicy)

ZGŁOSZENIE UŻYTKOWNIKA ZASOBU ARCHIWALNEGO

Archiwum Państwowe we Wrocławiu ...................................................

	
DANE UŻYTKOWNIKA	
imię i nazwisko	
adres miejsca zamieszkania	
adres do korespondencji 
 				(podać, jeśli inny niż miejsce zamieszkania)	
rodzaj i numer dokumentu tożsamości	
numer telefonu*	
e-mail*	
   INFORMACJE O POSZUKIWANIACH ARCHIWALNYCH	
temat pracy (zakres przedmiotowy badań)*	
   charakter zamierzonych badań archiwalnych*
•	naukowe,                                                              
•	genealogiczne,
•	własnościowe,
•	do celów publicystycznych,
•	do celów socjalnych,
•	inne – jakie? ....................................................................................................................................	
 
 * podanie danych nie jest obowiązkowe                                        

                                                               OŚWIADCZENIE

Zapoznałem /zapoznałam się z „Regulaminem korzystania z materiałów archiwalnych w Archiwum Państwowym we Wrocławiu i Oddziałach w Bolesławcu, Jeleniej Górze, Kamieńcu Ząbkowickim i Legnicy”.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              	
                                        data zgłoszenia		                                                     podpis	

INFORMACJA DOTYCZĄCA ZASAD PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH PODANYCH W ZGŁOSZENIU UŻYTKOWNIKA ZASOBU ARCHIWALNEGO

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dyrektor Archiwum Państwowego we Wrocławiu (ul. Pomorska 2, 50-215 Wrocław).
2.	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Archiwum Państwowym we Wrocławiu pod adresem email: iod@ap.wroc.pl 
3.	Podane przez Panią/Pana dane osobowe będą mogły być przekazane wyłącznie podmiotom, które będą posiadały podstawę prawną do ich przetwarzania, wynikającą z odrębnych przepisów.

4.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowej.

5.	Posiada Pani/Pan prawo do:
•	dostępu do treści swoich danych,
•	sprostowania swoich nieprawidłowych danych,
•	żądania usunięcia danych w przypadku wystąpienia okoliczności przewidzianych w art. 17 RODO*,
•	żądania ograniczenia przetwarzania w przypadkach określonych w art. 18 RODO,
•	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w przypadkach wskazanych w art. 21 RODO.
•	
6.	Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa), gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.

7.	W oparciu o podane przez Panią/Pana dane osobowe Administrator nie będzie podejmował zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania w rozumieniu RODO.

8.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych:
•	imię i nazwisko, adres (miejsce zamieszkania), adres do korespondencji oraz rodzaj i numer dokumentu tożsamości - jest potrzebne do identyfikacji użytkownika w celu bieżącego zarządzania udostępnianiem materiałów archiwalnych oraz warunkiem dopuszczenia do korzystania z materiałów archiwalnych,
•	numer telefonu, e-mail - jest dobrowolne, jednakże potrzebne do ułatwienia kontaktu, a ich pominięcie nie powoduje ograniczenia uprawnień do korzystania z materiałów archiwalnych,
•	informacja o poszukiwaniach archiwalnych - jest dobrowolne, jednakże potrzebne w celach statystycznych (analiza potrzeb badawczych), a ich pominięcie nie powoduje ograniczenia uprawnień do korzystania z materiałów archiwalnych. 

9.	Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c  RODO Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celach identyfikacji użytkownika dopuszczonego do korzystania z materiałów archiwalnych i zarządzania ich udostępnianiem, ułatwienia kontaktu oraz w celach statystycznych.

10.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wskazany w obowiązującym jednolitym rzeczowym wykazie akt dla archiwów państwowych, który wynosi 10 lat.

* RODO – rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 119/1 z 4.05.2016).

(załącznik nr 2 do Regulaminu korzystania z materiałów archiwalnych w Archiwum Państwowym we Wrocławiu i Oddziałach w Bolesławcu, Jeleniej Górze, Kamieńcu Ząbkowickim i Legnicy)

Nazwy zespołów (zbiorów) archiwalnych objętych Zgłoszeniem użytkownika zasobu archiwalnego	

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

data                                                                                                                        podpis