Załącznik Nr 1 do Regulaminu korzystania 
z materiałów archiwalnych  w Archiwum Państwowym we Wrocławiu 

ZGŁOSZENIE UŻYTKOWNIKA ZASOBU ARCHIWALNEGO

Archiwum Państwowe we Wrocławiu ...................................................

	
DANE UŻYTKOWNIKA	
imię i nazwisko	
adres miejsca zamieszkania	
adres do korespondencji 
 				(podać, jeśli inny niż miejsce zamieszkania)	
rodzaj i numer dokumentu tożsamości	
numer telefonu*	
e-mail*	
   INFORMACJE O POSZUKIWANIACH ARCHIWALNYCH	
temat pracy (zakres przedmiotowy badań)*	
   charakter zamierzonych badań archiwalnych*
•	naukowe,                                                              
•	genealogiczne,
•	własnościowe,
•	do celów publicystycznych,
•	do celów socjalnych,
•	inne – jakie? ....................................................................................................................................	
 
 * podanie danych nie jest obowiązkowe                                        

                                                               OŚWIADCZENIE

Zapoznałem /zapoznałam się z „Regulaminem korzystania z materiałów archiwalnych    w Archiwum Państwowym we Wrocławiu”.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              	
                                        data zgłoszenia		                                                     podpis	

INFORMACJA DOTYCZĄCA ZASAD PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH PODANYCH 
W ZGŁOSZENIU UŻYTKOWNIKA ZASOBU ARCHIWALNEGO

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Archiwum Państwowe we Wrocławiu,                       ul. Pomorska 2, 50-215 Wrocław nr. tel. 71 328 81 01, adres e-mail sekretariat@wroclaw.ap.gov.pl (dalej: „Administrator”), reprezentowany przez Dyrektora Archiwum.
2.	Kontakt z wyznaczonym Inspektorem Ochrony Danych w sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z tym przetwarzaniem możliwy jest pod adresem email: iod@wroclaw.ap.gov.pl 
3.	Administrator przetwarza dane w celu umożliwienia korzystania z materiałów archiwalnych,  na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c i lit. e RODO*  w związku  przepisami prawa regulującymi działania archiwum, także jako  niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi, w szczególności w związku z  ustawą  z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz.U.2020.164 t.j. ze zm.), oraz  przepisami aktów  wykonawczych wydanych na podstawie tej ustawy. 
4.	Odbiorcami tych danych mogą być instytucje upoważnione z mocy prawa, także podmioty świadczące usługi dla Administratora na podstawie zawartych stosownych umów, w zakresie niezbędnym do świadczenia tych usług (np. usługi informatyczne, dostarczanie narzędzi informatycznych, brakowania dokumentów, prawne, pocztowe).
5.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowej.
6.	Posiada Pani/Pan prawo do:
a)	uzyskania dostępu do Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych przez Administratora  (art. 15 RODO),
b)	żądania sprostowania dotyczących Pani/Pana danych osobowych, które są nieprawidłowe   (art. 16 RODO),
c)	żądania od Administratora niezwłocznego usunięcia dotyczących Pani/Pana danych osobowych (art. 17 RODO),
d)	żądania od Administratora ograniczenia przetwarzania Pani/Pana danych osobowych             (art. 18 RODO),
e)	sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych opartego (art. 21 RODO).
7.	Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa), gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
8.	W oparciu o podane przez Panią/Pana dane osobowe Administrator nie będzie podejmował zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania w rozumieniu RODO.
9.	Podanie danych osobowych jest warunkiem podjęcia sprawy a ich niepodanie spowoduje pozostawienie sprawy bez rozpoznania. 
10.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do załatwienia sprawy, następnie przechowywane od daty zakończenia sprawy: przez okres wskazany dla danego rodzaju sprawy w obowiązującym jednolitym rzeczowym wykazie akt dla archiwów państwowych.

* RODO – rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 119/1 z 4.05.2016).